Personel medyczny, oprócz realizacji świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta, musi również należycie prowadzić i uzupełniać jego dokumentację medyczną. Dla osób wykonujących zawód medyczny obowiązek ten jest często nielubianą koniecznością.
Należycie prowadzona dokumentacja medyczna ma jednak ogromne znaczenie.
O jej doniosłości personel medyczny przekonuje się najczęściej w sytuacji, w której dojdzie do pojawienia się roszczeń z tytuł błędów medycznych. Wówczas dokumentacja medyczna stanowi kluczowy dowód dla wykazania czy w istocie doszło do jakichkolwiek nieprawidłowości.
Wpis należałoby zacząć od przedstawienia definicji dokumentacji medycznej jednak legalna definicja tego pojęcia nie została na ten moment określona przez ustawodawcę. Ustawa o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633 ze zm.) w tym kontekście, w art. 2 ust. 1 pkt 1, odsyła do regulacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876 ze zm.) – ten akt prawny również jednak nie zawiera jednoznacznego wyjaśnienia tego pojęcia. Ogólnie przyjąć można, iż jest to dokumentacja zawierająca informacje o stanie zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych.
Dlaczego dokumentacja medyczna jest aż tak istotna?
Przede wszystkim jest to jeden z głównych środków dowodowych w postępowaniach dotyczących błędu medycznego. Dokumentacja medyczna jest tworzona w warunkach obiektywnych – zanim pojawi się jakiekolwiek roszczenie pacjenta czy też jego najbliższych. Można zatem przyjąć, iż jest tworzona w sposób fachowy, w oparciu o okoliczności związane z udzielanymi pacjentowi świadczeniami zdrowotnymi. W dalszej kolejności, na podstawie tejże dokumentacji, przeprowadzany jest także drugi istotny środek dowodowy – dowód z opinii biegłego. Biegły często wydaje opinię bez przeprowadzenia odrębnych badań pacjenta (nawet jeśli jest to możliwe) i opierając się wyłącznie na przedłożonej w postępowaniu dokumentacji medycznej.
„(…) w tzw. procesach medycznych dokumentacja medyczna stanowi – obok opinii biegłych – kluczowy środek dowodowy, pozwalając na rekonstrukcję dotychczasowego procesu diagnostycznego i leczniczego. Dokumentacja medyczna, sporządzona w sposób zgodny z przepisami prawa, stanowi bowiem środek dowodowy służący ustalaniu przebiegu i wyników leczenia, mimo, że nie wszystkie jej składniki odpowiadają wymaganiom stawianym dokumentom przez przepisy Kodeksu postępowania cywilnego (art. 309 KPC)” – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 października 2019 roku (sygnatura akt: IV CSK 656/18); (wcześniej także analogicznie min. w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 kwietnia 2016 roku; sygnatura akt: IV CSK 396/15 czy też w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2010 roku; sygnatura akt: II CSK 643/09).
Co prawda, w odniesieniu do dokumentacji medycznej w postępowaniu cywilnym, nie istnieje domniemanie jej wiarygodności przyznane dokumentom urzędowym (dokumentacja medyczna nie jest uznawana za dokument urzędowy, a jedynie dokument prywatny podlegający ocenie Sądu w sposób analogiczny jak każdy inny dowód tego typu przedłożony w postępowaniu). Tak więc Sąd będzie oceniał „ (…) czy dowód ten ze względu na jego indywidualne cechy i okoliczności obiektywne zasługuje na wiarę, czy nie. Wynikiem tej oceny jest przyznanie lub odmówienie dowodowi z dokumentu waloru wiarygodności, ze stosownymi konsekwencjami w zakresie jego znaczenia dla ustalenia podstawy faktycznej orzeczenia.” – tak min. w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 15 września 2011 roku (sygnatura akt: II CSK 712/10).
Będzie miało zatem znaczenie to czy dokumentacja medyczna została uzupełniona w sposób rzetelny i kompletny – tj. czy nie zachodzą w tym zakresie żadne wadliwości. Wszelkie nieprawidłowości w sposobie jej uzupełnienia mogą działać na niekorzyść personelu medycznego. Zgodnie bowiem z utrwalonym orzecznictwem w tym zakresie:
„(…) ewentualne nie dające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta” – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 października 1997 roku (sygnatura akt: III CKN 226/97); (analogicznie także min. w wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie I Wydział Cywilny z dnia 18 września 2017 roku; sygnatura akt: I ACa 1073/15 czy też w wyroku Sądu Okręgowego w Radomiu I Wydział Cywilny z dnia 21 kwietnia 2017 roku; sygnatura akt: I C 297/13).
Tak więc, należy zawsze mieć na względzie, jak kluczowe znaczenie dowodowe ma dokumentacja medyczna w procesach o błąd medyczny – jeśli będziemy chcieli zaprzeczyć informacjom w niej zawartym (które np. zostaną omyłkowo błędnie uzupełnione) może nie być to proste. Co prawda zawsze można skorzystać np. z dowodu osobowego w postaci zeznania świadka (chociażby osoby, z którą odbywaliśmy dany dyżur) jednak trzeba pamiętać, iż osoba ta może, z uwagi na upływ czasu jaki minie od zdarzenia, nie pamiętać jego szczegółów. Dowód ten może też okazać się dla Sądu niewystarczający dla skutecznego zakwestionowania informacji znajdujących się w dokumentacji medycznej.
Dlaczego jeszcze dokumentacja medyczna ma tak istotne znaczenie?
Przede wszystkim dokumentacja medyczna może być wykorzystywana nie tylko w postępowaniach dotyczących personelu medycznego, ale również we wszelkich innych, dotyczących bezpośrednio pacjenta. Za pośrednictwem tej dokumentacji pacjent ma możliwość wykazania swojego stanu zdrowia np. w postępowaniu dotyczącym świadczeń przyznawanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dodatkowo, rzetelna dokumentacja medyczna ma też znaczenie w kontekście kontynuacji leczenia pacjenta przez inny podmiot – poprzez niniejszą dokumentację podmiot ten może uzyskać wiedzę o dotychczasowym leczeniu i odpowiednio dobrać dalsze, konieczne świadczenia zdrowotne.
Kwestie te powiązać należy z prawem dostępu do dokumentacji medycznej, które posiada pacjent zgodnie z regulacją art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wadliwie prowadzona dokumentacja medyczna może być podstawą wystąpienia przez pacjenta z roszczeniami w oparciu o przesłankę naruszenia uprawnienia dostępu do niej. Kwestia nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej jest też często przedmiotem zgłoszeń, wniosków i skarg kierowanych do Rzecznika Praw Pacjenta (w tym zakresie warto zapoznać się z corocznymi sprawozdaniami z przestrzegania praw pacjenta przygotowywanymi przez Rzecznika Praw Pacjentów).
Tak więc, należyte prowadzenie dokumentacji medycznej ma też znaczenie w kontekście naruszenia praw pacjenta.
Nie możemy oczywiście zapominać, iż dokumentacja medyczna będzie miała także kluczowe znaczenie w odniesieniu do różnego rodzaju kontroli przeprowadzanych w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych (np. kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnika – w zakresie prawidłowego realizowania zawartych umów na świadczenia zdrowotne).
„Niniejszy artykuł nie stanowi porady prawnej oraz nie jest opinią prawną w konkretnej sprawie, która zawsze wymaga uwzględnienia indywidualnych okoliczności. Artykuł przedstawia jedynie stanowisko jego autora w danym temacie i nie jest wiążącą wykładnią prawa”
Stan prawny na 09 maja 2023
